본인부담상한제 계산기 국민건강보험법 §44
연간 본인부담 의료비 + 소득 분위 입력 시 NHIS 환급 가능액 자동 산출. 다음 해 8월 자동 환급. 만성질환·암·수술 큰 의료비 가족 핵심 절약.
소득 분위별 상한액 (2026 기준)
| 분위 | 일반 상한 | 요양병원 60일+ |
|---|---|---|
| 1분위 (최하위) | ₩87만 | ₩50만 |
| 2-3분위 | ₩108만 | ₩70만 |
| 4-5분위 | ₩155만 | ₩100만 |
| 6-7분위 | ₩208만 | ₩150만 |
| 8분위 | ₩268만 | ₩200만 |
| 9분위 | ₩356만 | ₩356만 |
| 10분위 (최상위) | ₩598만 | ₩598만 |
※ 2026 보건복지부 고시 기준. 매년 1월 분위·상한 조정. NHIS (☎ 1577-1000) 최신 확인.
적용 대상 + 제외
- 적용 (급여 본인부담): 입원·외래·약국·검진·요양병원·NHIS 본인부담
- 제외 (비급여): MRI 일부·1인실·고급 식단·도수치료·자유진료
- 제외 (다른 보험): 산재·자동차보험 적용 의료비
- 제외 (일부 진료): 정신과 일부·치과 일부 (NHIS 안내 확인)
환급 절차
- 자동 환급: 매년 8월 NHIS가 자동 산정 + 본인 계좌 입금 (별도 신청 X)
- 사전 적용: 동일 의료기관 1회 진료 시 본인부담 상한 초과 즉시 적용
- 환급 확인: NHIS 홈페이지 (nhis.or.kr) 로그인 → '본인부담환급금 조회'
- 미수령 3년+: 환급금 소멸 (NHIS 보관)
- 사망 가족: 유족 신청 (가족관계증명서 + 사망진단서)
- 세금: 환급금 비과세 (소득세법 §12)
📌 공식 출처 · 관련 법령
- 국민건강보험법 §44·§109 · 본인부담상한제 + 외국인 적용
- 국민건강보험공단 · ☎ 1577-1000 — 분위 조회 + 환급금 신청 + 사전 적용
- 복지로 · 보건복지부 (☎ 129) — 의료비 지원 종합
- 보건복지부 — 본인부담상한제 고시 · 매년 1월 상한 조정
- 건강보험심사평가원 · ☎ 1644-2000 — 의료비 심사·비급여 안내
- 국세청 홈택스 · 의료비 세액공제 + 환급금 비과세
- 금융감독원 — 실손보험 · 4세대 실손 + 본인부담상한 결합
- ☎ 1577-1000 — NHIS (24시간 자동 응답, 평일 상담)
- ☎ 129 — 보건복지콜센터 (24시간)
본 시뮬은 2026 보건복지부 고시 본인부담상한액 기준 추정. 실제 환급액은 NHIS (☎ 1577-1000) 산정 결과와 차이 가능. 비급여 항목·자유진료·산재·자동차보험 의료비는 별도 처리. 외국인 거주자는 NHIS 가입 6개월+ 필요. 사전 적용 시 동일 의료기관 누계 본인부담 초과 즉시 면제 (사후 환급 X).
자주 묻는 질문
본인부담상한제는 무엇인가요?
국민건강보험법 §44 — 1년간 가입자 본인이 부담한 의료비 (급여 항목)가 소득 분위별 상한을 초과하면 NHIS가 초과분을 환급. 큰 의료비 부담 완화 핵심 정책. 적용: NHIS 가입자 (외국인 거주자 포함). 환급: 다음 해 8월 자동 (별도 신청 X). 사전 적용 가능: 동일 의료기관에서 상한 초과 시 즉시 적용.
소득 분위별 상한액은?
2026 기준: 1분위 ₩87만 / 2-3분위 ₩108만 / 4-5분위 ₩155만 / 6-7분위 ₩208만 / 8분위 ₩268만 / 9분위 ₩356만 / 10분위 ₩598만. 분위 판정: NHIS 보험료 기준. 확인: NHIS 홈페이지 로그인 → '본인부담상한액 조회'. 예: 1분위 가구 + 연 ₩300만 의료비 → 상한 ₩87만 → 환급 ₩213만.
어떤 의료비가 상한 대상?
급여 항목: 입원·외래·약국·검진·요양병원 NHIS 본인부담. 제외: 비급여 (MRI·1인실·고급 식단·도수치료), 정신과·치과 일부, 자유진료, 산재·자동차보험. 환자 부담의 80-90%가 급여 본인부담 → 상한제 적용. 비급여 큰 의료비 (₩200만+ MRI·로봇 수술) 별도 부담 → 실손보험 활용.
요양병원 60일+ 별도 상한?
예 — 요양병원 60일+ 입원 시 별도 낮은 상한. 1분위 ₩87만 → ₩50만, 2-3분위 ₩108만 → ₩70만, 4-5분위 ₩155만 → ₩100만, 6-7분위 ₩208만 → ₩150만, 8분위 ₩268만 → ₩200만, 9-10분위 동일. 의도: 장기 요양 (치매·뇌졸중) 가족 추가 지원.
환급 신청 절차?
자동 환급: 매년 8월 NHIS 자동 산정 + 통지 + 계좌 입금. 별도 신청 X. 사전 적용: 동일 의료기관 1회 진료 시 상한 초과 즉시 적용. 확인: NHIS 홈페이지 (nhis.or.kr) → '본인부담환급금 조회'. 미수령 3년+ 소멸. 사망 가족: 유족 신청. 환급금 비과세.
외국인 거주자도 적용?
예 — NHIS 가입자라면 외국인도 동일 적용 (§109). 조건: F-2/F-4/F-5/F-6 + NHIS 가입 6개월+. 분위 판정: 본인 보험료 기준. 환급 신청: 자동 (별도 신청 X). ARC 등록 계좌 필요. 단기 체류 (C-3 관광·F-1 방문): NHIS 가입 X → 적용 X. 자세한 영문: Korea Healthcare for Foreigners.
실손보험과 동시 가능?
예 + 중복 가능. 본인부담상한: NHIS 자동 환급 (급여 기준). 실손: 비급여 + 본인부담 일부 보장 (보험사). 중복 차감: 4세대 실손 (2024+) NHIS 환급분 차감 일반적. 1-3세대 실손 약관 차이. 우선 순서: 의료비 결제 → 실손 청구 → 다음 해 8월 본인부담 환급. 자세한 비교: 의료보험·실손·암보험 가이드.